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Indicaciones

La toracocentesis es un procedimiento diagnóstico y terapéutico en el paciente con derrame pleural. El análisis del material obtenido permitirá determinar si se trata de un exudado o un trasudado (Tabla 1). Si el derrame pleural es causado por una insuficiencia cardíaca congestiva, la toracentesis como procedimiento diagnóstico es innecesaria, a menos que persista luego del tratamiento para la insuficiencia cardíaca.

Consideraciones especiales sobre la toracentesis

- En los pacientes anticoagulados o con coagulopatías, la toracocentesis se llevará a cabo si hay una indicación sólida. En esos casos se evaluará al paciente en forma individual sobre la necesidad de revertir la anticoagulación o utilizar plasma congelado fresco o plaquetas.

- Se realizará con extrema precaución en los pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica, porque la presión positiva desplaza al pulmón hacia la pared torácica y se corre el riesgo de un neumotórax a tensión. En estas circunstancias puede ser útil la ecografía.

- En los pacientes con grave compromiso hemodinámico la toracentesis se llevará a cabo una vez corregido dicho estado.

- En los derrames tabicados la toracocentesis debe ser hecha por personal experimentado y bajo control ecográfico.

- La aguja de punción no debe atravesar tejido infectado de la piel o del celular subcutáneo.

Equipamiento

Caja de toracentesis (hay juegos descartables) conteniendo el siguiente material estéril:

- Gasa
- Campos quirúrgicos
- Guantes
- Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesia
- Lidocaína al 1% o 2%
- Aguja de de 18 g con mandril
- Jeringa de 35 cc o más
- Llave de 3 vías conectada a un sistema de drenaje de alta presión
- Tubos para recolectar material

Preparación del paciente

Informar adecuadamente al paciente sobre el procedimiento y obtener consentimiento escrito. Todo el procedimiento es un acto quirúrgico y se debe realizar guardando la asepsia correspondiente. Conviene contar con la asistencia de un ayudante.

El paciente debe estar sentado, inclinado hacia delante y con los antebrazos apoyados sobre una mesa. Luego de haber identificado por radiología y semiología la ubicación y extensión del derrame se prepara el campo quirúrgico y se anestesia con lidocaína la zona de la punción. Se aconseja marcar previamente la zona. Se recomienda la povidona yodada para la asepsia del campo quirúrgico.

Sitio de la punción y procedimiento

El punto de introducción de la aguja debe estar dos costillas por debajo del límite superior del derrame. No sobrepasar la novena costilla para evitar dañar el diafragma. La aguja debe penetrar inmediatamente por arriba del borde superior de la costilla y entre 5 y 10 cm por fuera de las apófisis vertebrales. Una vez que se obtiene líquido pleural se detiene el avance de la aguja, se toman muestras para analizar el material y se conecta la aguja a través de una llave de 3 vías con el sistema de aspiración. Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural. No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural. Una vez completado el procedimiento se retira la aguja con el paciente en expiración.

Análisis del exudado

Si la prueba de la lactodehidrogenasa demostró que se trata de un exudado se realizarán los estudios descritos en la Tabla 2.

Complicaciones

El neumotórax es raro y cuando ocurre generalmente no necesita drenaje. Si el operador está seguro del procedimiento realizado, no es necesaria la radiografía de tórax de control a menos que el paciente experimente disnea, dolor torácico o hipoxemia o esté con ventilación mecánica.

Otras complicaciones de la toracocentesis incluyen dolor, tos, e infección localizada. Cuando se extraen más de 1500 cc de líquido, se corre el riesgo de edema posexpansión pulmonar.

Para evitar complicaciones conviene observar las siguientes premisas:

- Conocimiento adecuado del equipo que se está empleando, especialmente el manejo de la llave de 3 vías.

- Determinar con seguridad el nivel del derrame. La radiografía en decúbito lateral es útil para establecer si el derrame es libre o tabicado.

- Descartar coagulopatías o trombocitopenia antes de iniciar el procedimiento.

- Limitar el drenaje terapéutico a <1500 cc.

- Retirar la aguja durante una expiración máxima para evitar el neumotórax.

* Resumen objetivo por el Dr. Ricardo Ferreira editor de IntraMed